O čem jsme také psali: Nejčastější příčiny subfertility u klisen a následné terapeutické možnosti

Připouštěcí sezona se pomalu - ale jistě - blíží ke konci a vaše klisna stále není březí? MVDr. Macečková pro vás v únorovém Jezdectví připravila velmi zajímavý článek o nejčastějších příčinách subfertility (snížené plodnosti). Jak zajistit, aby klisna opravdu zabřezla? Zkusíme poradit.

Nejčastější příčiny subfertility (snížené plodnosti) u klisen a následné terapeutické možnosti

Téměř každý chovatel nebo majitel koní se ve svém životě musel potýkat s faktem, kdy opakovaně připouštěl klisnu a kýžený výsledek se nedostavil, popřípadě bylo nutno vyvinout značné úsilí a nemalé finanční částky, aby klisna finálně zabřezla, donosila a porodila životaschopné hříbě. Tyto situace bývají pro chovatele psychicky velice frustrující a vzhledem k současnému stavu ekonomiky mnoha chovů i finančně neúnosné.

V odbornosti je benefit
Je třeba vzít v potaz, že plodnost – fertilita klisen je ovlivněna celou řadou faktorů, které je nutné si hned zpočátku uvědomit a umět se tak vyvarovat případným komplikacím. K tomuto, kromě chovatelských zkušeností by měla mimo jiné napomoci i dobrá spolupráce a komunikace s veterinárním lékařem, který se specializuje na reprodukci koní.
Odborné zaměření, běžné v humánní medicíně se pomalu, ale jistě přeneslo i do veterinárního lékařství a já toto logické rozčlenění vnímám jako jednoznačný benefit jak pro majitele koní, tak pro jejich čtyřnohé pacienty. Jednoduše vzato kdo z nás by šel s klidným svědomím na operaci slepého střeva, když by věděl, že ho bude operovat kupříkladu dermatolog? Předpokládám, že nikdo…

Rozdělení chovných klisen z hlediska reprodukce
Z mého hlediska je dobré rozčlenit si kategorii chovných klisen dle věku a počtu narozených hříbat na klisny:
1)    nuliparní (doposud nerodící), mladé, ale chovatelsky dospělé (obecně od 3-4 let věku klisny).
2)    nuliparní, starší 12 let (často aktivní sportovkyně)
3)    multiparní, do věku cca. 14-16 let (záleží na počtu narozených hříbat, průběhu porodů aj.)
4)    multiparní, starší 17 let (opět záleží na počtu narozených hříbat, celkovému zdravotnímu stavu aj.)
Kategorie 1. a 3. má z hlediska plodnosti většinou dobrou prognózu.
Kategorie 2. a 4. je většinou riziková a plodnost těchto klisen bývá často horší.
 
Znáte svoji klisnu dobře?
Při hledání příčiny nezabřezávání u klisen se v první řadě musíme soustředit na reprodukční anamnézu konkrétní klisny. V jejím rámci je dobré zjistit, jakým způsobem probíhá pohlavní cyklus, zda klisna říjí v pravidelných intervalech, jak dlouhý je estrus (říje) a diestrus (meziříjový interval) a jaké je říjové chování. Je nutné respektovat fyziologii pohlavního cyklu klisny, tedy jednak fakt, že klisna je sezonně polyestrická, což znamená, že říje probíhají od jara do podzimu a v zimě přechází většina klisen do zimního anestru (pozn. u klisen ustájených v teplé stáji, kde se uměle přisvěcuje a světelná fáze dne se pohybuje kolem 12 hod., probíhají často říjové cykly i v zimním období). Dále není patologické, že první jarní a poslední podzimní říje bývají prolongované (delší) a tento stav nekoresponduje s alterací reprodukčního systému klisny.

Byly dodrženy všechny zásady? Pak prověřme klisnu!
Musí nás též zajímat, jakým způsobem probíhaly gravidity a porody, zda klisna v minulých letech zabřezla, ale došlo u ní například k resorpci embrya, popřípadě k potratu (a v jakém měsíci březosti). Jaký byl průběh posledního porodu, protože ztížený porod nebo císařský řez následně výrazně ovlivňují fertilizační schopnost.
V neposlední řadě se v rámci reprodukční anamnézy ptáme, jakým způsobem byla klisna připouštěna (umělá inseminace čerstvým chlazeným semenem, inseminace mraženým semenem, nebo přirozená plemenitba) a jaký byl postup připouštění. Pokud byl dodržen správný připouštěcí management a zároveň byly použity kvalitní inseminační dávky, je na místě zaměřit se na sníženou plodnost pocházející ze strany klisny.

Klinické vyšetření klisny
Na anamnézu navazuje klinické vyšetření klisny, kde na základě adspekce (vnějšího posouzení), rektální palpace, sonografického vyšetření, vaginálního vyšetření a pomocných laboratorních metod (mikrobiologické a cytologické vyšetření popřípadě biopsie z dělohy aj.) lze rozdělit subfertilní klisny do tří základních kategorií:
•    A) klisny, které mají poruchy pohlavního cyklu  
•    B) klisny, u kterých probíhá pohlavní cyklus fyziologicky, ale po připuštění opakovaně nezabřezávají
•    C) klisny, které pravidelně říjí, zabřeznou, ale dochází u nich k rané embryonální odúmrti (early embryonic death - EED)
Zkusme se nyní podívat na jednotlivé nosologické jednotky nejčastějších příčin nezabřezávání klisen. Vzhledem k obrovskému rozsahu této problematiky jsem vybrala jako mustr nejfrekventovanější otázky chovatelů a odpovědi na ně.
Snad tento článek poslouží majitelům nebo chovatelům koní – minimálně pro ujasnění základních příčin neplodností u klisen a třeba se na jeho základě navrátí některé klisny zpět do plemenitby.
 
Pokud byl dodržen správný připouštěcí management a zároveň byly použity kvalitní inseminační dávky, je na místě zaměřit se na sníženou plodnost pocházející ze strany klisny.

Dotaz č. 1
Vlastním klisnu, chtěl bych ji připustit, ale nikdy jsem u ní nezpozoroval říji. Může být neplodná?
Odpověď:
Často se stává, že u klisen probíhá tzv. tichá říje (anafrodizie). V tomto případě pohlavní cyklus probíhá fyziologicky, pouze chybí vnější projevy říje. Nejedná se tedy o patologický stav vaječníků. Většinou se projevuje u klisen mladých, nuliparních, ustájených solitárně nebo s jinou klisnou, popřípadě u klisen submisivních. Jakým způsobem probíhá ovariální cyklus lze snadno odhalit sonografickým vyšetřením reprodukčního aparátu klisny a tímto způsobem je i možné určit správnou dobu připuštění. Pro tuto kategorii klisen (je-li to v rámci jejich plemenné knihy možné) je jednoznačně lepší umělá inseminace. Odhalí-li nám sonografické vyšetření klisny ovariální dysfunkci – tj. malé vaječníky s nízkou nebo žádnou folikulární aktivitou (a nejedná se o zimní anestrus), pak je nutné pátrat po příčině. V tomto případě se může jednat o tzv. chromozomální abnormalitu – obdobu Turnerova syndromu u lidí – tento stav je z hlediska fertility klisny neřešitelný. Další příčiny snížené funkčnosti či nefunkčnosti vaječníků mohou být např. Cushingův syndrom, dlouhodobé chronické onemocnění, věk aj. (pozn. ačkoliv je u klisen starších 20 let tento stav v odborné literatuře popisován, většinou u starých klisen pozoruji úbytek plnohodnotných říjí v rámci připouštěcí sezony, ale s celkovou acyklií, kde by jediným důvodem byl věk, jsem se nesetkala).

Dotaz č. 2
Moje klisna má říje velice krátce po sobě, připouštím ji, ale nezabřezává. Často u ní pozoruji výtok z pochvy. Jaké je řešení tohoto problému?
Odpověď:
U této klisny se vzhledem k anamnestickým údajům s největší pravděpodobností jedná o akutně probíhající zánětlivý stav dělohy (endometritidu), popřípadě zánět vaginy a vulvy (vulvovaginitidu) infekčního původu. Vzhledem ke zkrácenému meziříjovému období (diestru) se dá předpokládat, že zánětem iritovaná vnitřní výstelka dělohy (endometrium) produkuje prostaglandiny (hormony, které ruší funkci žlutého tělíska) v mnohem kratším intervalu, než je fyziologické. Zkrácení pohlavního cyklu vyvolává dojem téměř permanentní říje. Tyto klisny je nutné vyšetřit sonograficky v říji popřípadě i den po ovulaci. Nejčastějším nálezem je akumulace intrauteriní tekutiny tzv. náplň v děloze. Další nutná vyšetření jsou posouzení konfigurace vulvy (pokud klisna přisává vzduch, pak je vstupní brána infekce jasná) a odběr vzorků z dělohy na mikrobiologii buď dlouhým dvouplášťovým stěrovým katetrem, nebo maloobjemovou laváží. Je-li prokázána přítomnost patogena, je nutné nejprve klisnu přeléčit, chirurgicky upravit konfiguraci vulvy ponechat čas na regeneraci endometria (cca. 2 pohlavní cykly) a až poté klisnu připustit. U těchto typů klisen opět upřednostňuji inseminaci čerstvým chlazeným semenem před přirozenou plemenitbou. Důležitý je i timing – ideální je inseminace krátce před ovulací, jednou inseminační dávkou a relativně nutný je i postinseminační management zahrnující aplikace oxytocinu (hormon zodpovědný za děložní kontrakce) a jednorázový výplach dělohy neiritujícím roztokem (fyziologický roztok).

Dotaz č. 3
Mám klisnu, je ji 14 let a do poslední chvíle aktivně sportovala, chtěl bych ji připustit, myslíte, že bude nějaký problém?
Odpověď
Upřímně, překvapilo by mě, pokud by problém nebyl. U starších nuliparních klisen, které aktivně sportovaly, se plodnost snižuje. Důvodem je tzv. old maiden mare syndrom – u kterého v rámci etiopatogeneze vzniku hraje hlavní roli ukládání vazivové tkáně v děložním krčku, tento se poté stává delší, hůře prostupný a v podstatě přestává plnit svoji drenážní funkci. To znamená, že se klisna po připuštění delší dobu začišťuje. Vzhledem k množství semene i objemu inseminační dávky a faktu, že k oplození je finálně potřebná jedna spermie, je jasné, že se velké množství semene musí dostat opět z dělohy ven. Tato funkce je díky vazivem zúženému krčku podstatně zhoršená, dochází tedy k nahromadění intrauterinní tekutiny a rozvoji aseptického (neinfekčního) povrchového zánětu. Terapie spočívá opět v přesném načasování doby inseminace (připuštění), výplachu dělohy neiritujícím lavážním roztokem a podpoře děložních kontrakcí. V některých případech je nutné manuálně dilatovat průchod cervikálním kanálem pro usnadnění drenáže z dělohy.

Dotaz č. 4
Moje klisna se chová abnormálně – vykazuje hřebčí chování. Má i ortopedický problém – kulhá na pánevní končetinu. Občas mívá kolikové bolesti. Co by mohlo být příčinou?
Odpověď:
Urychleně nechte u své klisny provést sonografické vyšetření! Nejčastější příčinou tohoto stavu je patologický – nádorový stav vaječníku, takzvaný tumor buněk granulózy. V podstatě se jedná o benigní neoplazii (nezhoubný typ nádoru), který je hormonálně aktivní a u klisen nejčastěji způsobuje hřebčí chování (méně častým klinickým projevem je permanentní říje, popřípadě acyklie). Sonografický nález je většinou jednoznačný – tj. jeden vaječník je abnormálně velký (největší, který jsem kdy viděla, byl velký jako fotbalový míč), má zvláštní strukturu připomínající včelí plástve, druhostranný vaječník je extrémně malý s minimální folikulární aktivitou. Příčina kulhání na pánevní končetinu i příležitostné koliky je tlak, který vyvolává nádorová masa na vnitřní struktury v dutině břišní. Terapie je jedině chirurgická (čím dříve, tím lépe – nádor roste). Plodnost klisen se po odstranění tumoru obnoví cca za 6 měsíců, ačkoliv je nutné počítat s nepravidelností cyklů, vzhledem k faktu, že klisna bude mít již jen jeden vaječník.

Dotaz č. 5
Vlastním klisnu, je jí 17 let, porodila 6 hříbat a vždy zabřezávala výborně, poslední dva roky jsem ji opakovaně připouštěl, ale nezabřezla. Management připouštění byl dobrý. Jaká je možná příčina nezabřezávání?
Odpověď
U starších multiparních klisen dochází samozřejmě i ke stárnutí dělohy. Opakovanou březostí se děloha, zejména tělo děložní posouvá hlouběji do dutiny břišní a zároveň se prodlužuje i závěsný aparát dělohy – děložní vazy. Dále se opakovanou graviditou roztahují svalová vlákna myometria (střední svalové vrstvy dělohy), dochází ke zhoršenému nervosvalovému přenosu a zhoršují se děložní kontrakce, nutné pro začištění po připuštění. Posunem dělohy více ventrálně (dolů) vzniká tzv. splav, který taktéž neusnadňuje drenáž krčkem. Vzhledem k následné terapii je nutné vyloučit infekční zánět dělohy, hluboký degenerativní zánět (endometriózu) aj.

Dotaz č. 6
Naše klisna opakovaně vstřebala embryo. Jaké jsou možnosti řešení?
Odpověď
Raná embryonální odúmrť – early embryonic death – EED může mít celou řadu příčin. Od patologie vývoje embrya, po sníženou hladinu progesteronu kolem 35. dne gravidity, kdy dochází k rozvoji přídatných žlutých tělísek, až po superficiální zánět dělohy. Pro přesné určení příčiny opakovaného vstřebávání embrya je nutný komplexní diagnostický přístup, který by měl mimo jiné zahrnovat i opakované měření hladiny progesteronu. Pokud je příčinou vstřebávání nízká hladina progesteronu, je nutné klisnu minimálně do 120. dne gravidity (pak přebírá funkci produkce progestinů placenta) suplementovat exogenním syntetickým progesteronem.

Dotaz č. 7
Moje klisna nikdy nezabřezne po inseminaci, pouze po přirozené plemenitbě – čím je to způsobené?
Odpověď:
Příčinou nezabřezávání po umělé inseminaci, pokud vyloučíme špatné načasování a sníženou kvalitu inseminační dávky, je zhoršená funkce uterinní clearence (začištění dělohy po připuštění). Při přirozené plemenitbě a po ní se fyziologicky uvolňuje endogenní (vnitřní) oxytocin, dochází tedy ke kvalitnějším kontrakcím dělohy. Vaše klisna by pravděpodobně zabřezla i inseminačně, pouze je jí nutné po inseminaci (nejdříve za 4-6 hod od připuštění) aplikovat hormonální – oxytocinový protokol.

Dotaz č. 8
Moje klisna má říji vždy jen jeden den, tedy když ji hned ten stejný den nepřipustím, nemám šanci – jak to?
S největší pravděpodobností probíhá u této klisny cyklus fyziologicky, pouze vrchol estrogenizace – tedy projev říjového chování se situuje jen na krátkou dobu před ovulací, popřípadě až těsně po ovulaci. Pro zpřesnění doby připuštění je nutný sonografický monitoring, který prokáže nárůst dominantního folikulu i edematizaci dělohy včas a usnadní tak přesnou predikci, kdy říje nastupuje a kdy klisnu bez časového stresu připustit.  
Dotaz č. 9

Inseminační technik udělal mojí klisně ultrazvuk a nalezl velké množství děložních cyst. Klisna má delší intervaly mezi jednotlivými říjemi – jsou tyto cysty hormonálně aktivní a blokují pohlavní cyklus? Mají vliv na případnou březost? Dají se nějakým způsobem odstranit?

Děložní cysty jsou u starších klisen velice častým jevem. V podstatě jsou to měchýřky vyplněné tekutinou, bez vlastního krvení. Hormonálně aktivní samy o sobě nejsou, ale jsou projevem stárnutí dělohy a patologického ukládání vaziva. K prodloužení meziříjových intervalů může docházet na základě úbytku funkčního endometria a snížené schopnosti produkovat prostaglandiny. Vliv na následnou březost cysty teoreticky mají. Při implantaci (uhnízdění) embrya se snižuje plocha zdravé tkáně a možnost uhnízdění zárodku přímo na cystě je možné. Takto chybně uhnízděné embryo se nevyživuje, neroste a zaniká (pozn. další možná příčina EED). Cysty lze odstranit, otázkou ale je rychlá recidiva i riziko ruptury (prasknutí) dělohy u cyst uložených hluboko v děložní tkáni.