O čem jsme také psali: Respirační problémy u koní

Chronické obstruktivní plicní onemocnění – co to je a jak tento problém léčit? O tom jsme psali v únorovém Jezdectví 2006. Zdravotní problémy týkající se dýchacího ústrojí se v poslední době staly u koní běžnými. Z jedné anglické studie vyplývá, že více než 25 % návštěv veterináře u koně je zapříčiněno respiračními problémy. Závažné jsou především v případě sportovních a jezdeckých koní (jezdectví, dostihy, rekreační ježdění), protože značně omezují schopnost vysokého výkonu nebo dokonce vyřadí koně z práce pod sedlem. 

Dokonce i u koní, kteří se nepoužívají k ježdění, jako jsou např. chovné klisny nebo tažní koně, mohou mít respirační poruchy velmi negativní vliv na rozmnožovací či pracovní schopnost a přinejmenším sníží kvalitu života koně. 

Dnes nejzávažnějším a rovněž nejtěžším respiračním problémem zaznamenaným u koní je chronické obstruktivní plicní onemocnění (COPD).

COPD – definice a příčiny

Chronické obstruktivní plicní onemocnění (COPD) je zánětlivé onemocnění koní, které vede k obstrukci (zúžení) dýchacích cest. Podobá se astmatu u lidí. Chronické obstruktivní plicní onemocnění se týká spíše průdušek a průdušinek (tzn. dýchacích cest) než samotné plicní tkáně. Během akutního záchvatu COPD se sval obklopující průdušky nebo průdušinky dostává do křeče a odstraňování hlenu se opožďuje z důvodu zvyšující se viskoelasticity (zahuštění) hlenu. Svalová křeč a nahromadění hlenu vede k ucpání dýchací cesty a omezení přenosu plynů do plic a především z plic. Ve své nejzávažnější formě může být COPD prakticky důvodem pro eutanázii.

Dnes víme, že ve většině případů je v podezření především hypersensitivita, alergická příčina. Avšak tento zánět může mít rovněž jiné příčiny, včetně inhalace dráždivých plynů, například dusíku ve stáji, prachů nebo endotoxinů. 

Můžeme rovněž konstatovat, že COPD je onemocnění způsobené člověkem („manmade“), neboli nemoc z ustájení („indoor“), protože většina stimulů pro hypersenzitivní reakci je spojena se způsobem  chovu a péčí o koně ve stáji (seno, sláma, podestýlka, prach, atd.). COPD je zaznamenáno celosvětově, ale nevyšší výskyt je na severní polokouli, kde mohou být krátká a deštivá léta a dlouhé zimy. V těchto podmínkách jsou koně ustájení a často žerou seno špatné kvality, v němž je hodně prachu. Prach ze sena či podestýlky obsahuje různé látky, o nichž je známo, že jsou hlavní příčinou zánětu dýchacích cest. Za hlavní původce hypersenzitivity se považují plísně Aspergillus fumigatus a Micropolyspora faeni, které se nacházejí v seně (především seně špatné kvality). Tyto nepatrné  částečky se mění v senném prachu na aerosoly, a  když jsou vdechovány koňmi, zahajují alergickou reakci. 

COPD se jen zřídka vyskytuje v teplých, suchých klimatech, kde se koně chovají venku celoročně. Přesto v některých jižních oblastech USA bylo onemocnění COPD pozorováno u pastvinových  koní (chovaných venku). Alergeny spojené s pastvinou nebyly jasně identifikovány, ale pravděpodobně to budou různé pyly podobné těm, které způsobují alergie a astma u lidí. COPD může rovněž propuknout následkem chronického vystavování koní různým jiným antigenům. Diagnóza COPD byla například určena u koní vystavených přítomnosti kuřat. První příznaky nemoci se obvykle projeví ve věku 6 – 8 let. Jsou zasaženy všechny chovy a obě pohlaví, ale nemůžeme vyloučit genetický faktor.

Klinické příznaky a "účinky" COPD

Několik zánětlivých látek uvolněných během hypersenzitivní reakce je odpovědno za sevření hladkého svalu kolem průdušinek a nahromadění hlenu. To způsobí zúžení dýchací cesty a následné obtíže při posunu vzduchu do plic a z plic. COPD je opožděná hypersenzitivní reakce na vdechnuté alergeny („imunologická cizí tělesa“, která vyvolávají alergické reakce). Přirozené obranné mechanismy v dýchacích cestách koní s COPD jsou hyperaktivní, a proto při vdechnutí cizích částic reagují přehnaně. Zánět je rovněž jedním z obranných mechanismů dýchacích cest, ale při COPD se zánět vyskytuje v nadměrné míře a jeho účel není jasný. 

Klinicky mají koně s COPD následující příznaky:

- dýchací problémy – potíže při vydechování vzduchu z plic až do úplného výdechu;

- kašlání;

- váhový úbytek;

- nesnášenlivost tělesné námahy;

- sípání ke konci výdechu (slyšitelné v dýchacích cestách při poslechu stetoskopem);

- výtok hnisavého nosního hlenu (složeného z hlenu a zánětlivých buněk, může být i s příměsí krve) – především po tělesné námaze;

- břišní svaly mohou hypertrofovat (bytnět) a vytvořit nápadné linie vzedmutí („heave lines“).

Produkce hlenu

Výstelka dýchacích cest je pokryta hlenem produkovaným pohárkovými buňkami. Hlen má důležitou obrannou roli, protože zachytává vdechnuté částečky, a tak zabraňuje tomu, aby se dostaly do plic. Několik hodin poté, co je kůň vystaven sennému prachu, dojde k akutnímu zanícení dýchacích cest, což způsobí nadprodukci hlenu a rovněž změny v jeho tekutosti. Dýchací cesty zduří (stanou se oteklými). Nakonec opakované epizody zánětu mohou způsobit bujení slizničních buněk dýchací cesty. Jak edém (otok), tak i proliferace (bujení) slizničních buněk ztlušťují stěny dýchací cesty a překážejí normálnímu průchodu vzduchu během dýchání. U koní s COPD nadměrné množství hlenu v dýchacích cestách ucpává průdušinky a omezuje průchod vzduchu do plic.

Bronchokonstrikce (zúžení průdušek)

Hladký sval, který obkružuje dýchací cesty, je řízen nervovým systémem. Vdechnuté dráždivé částečky stimulují nervový systém k uvolnění acetylcholinu (Ach), který se váže na receptory umístěné na buňkách hladkého svalu dýchací cesty. To způsobí bronchospasmus (křeč průdušek), která zabrání průniku dráždivých částic hlouběji do plic. Když hlen vlivem zánětu zhoustne, i malé svalové napětí může značně zúžit dýchací cesty a vést k potížím při dýchání. Nahromaděný hlen a buněčné zbytky v dýchacích cestách dále zmenšují průměr průchodu vzduchu a zvyšují úsilí vynakládané na dýchání. Tato zvýšená námaha při dýchání se projevuje břišním pohybem („zdviháním“), který je zřetelný, když se koně postižení COPD snaží během výdechu dostat vzduch zúženými dýchacími cestami ven. 

Protože dýchací cesty koní postižených COPD jsou ucpány, nemůže být kyslík účinně dopraven do plicních sklípků. To způsobí, že v krvi koní s COPD je k dispozici méně kyslíku, proto bude méně kyslíku dopraveno do tkání. Je snadné si představit, že koně postižení COPD nemohou dobře pracovat a vykazují nesnášenlivost tělesné námahy.

Kašel

Kašlání normálně vylučuje z dýchacích cest vdechnuté částečky. U koní postižených COPD zánět způsobuje, že kašlací reflex je hyperaktivní, protože výstelka je poškozena, receptory dráždivých částic jsou tak odhaleny a nervy se stanou citlivějšími na podněty. Následkem hyperaktivního kašlacího reflexu a nahromadění hlenu v dýchacích cestách koně s COPD často kašlou.

Diagnostikování COPD

Veterináři obvykle stanoví diagnózu chronického obstruktivního plicního onemocnění na základě anamnézy a klinických znaků. Protože COPD je alergickou odezvou na částice v senném prachu, mělo by být vyšetřeno, jak je kůň ustájen a jaký druh krmení dostává. Informace podané veterináři majitelem nebo trenérem o vzniku a povaze klinických znaků, jako jsou např. problémy s dýcháním, kašlání nebo výtok hnisavého nosního hlenu a (velmi důležitý příznak!) nesnášenlivost tělesné námahy nebo špatná výkonnost.

Koně postižení COPD obvykle nemají zvýšenou teplotu. Abnormální plicní zvuky, především sípání, se stávají zřetelnějšími, jak se nemoc zhoršuje. Veterinář bude hledat důkaz výtoku hnisavého nosního hlenu. Pokud existuje pochybnost o diagnóze, veterinář může použít endoskopii nebo bronchoalveolární výplach. Při endoskopii lze zjistit edémy, hyperémii (červeň, k níž dochází tím, že je více krve odvedeno do oblasti zánětu) a přítomnost zvýšeného nahromadění hlenu.

Při bronchoalveolárním výplachu (BAL) se jednou nozdrou koně vede trubice do periferních dýchacích cest a potom se rychle vstříkne sterilní fyziologický roztok a vytáhne trubicí z dýchacích cest. Tento vzorek se potom mikroskopicky analyzuje kvůli počtu a typu každé buňky (tzn. mikrofágy, lymfocyty, neutrolily, eosinofily a žírné buňky). U normálních koní jsou dominantními buňkami mikrofágy a lymfocyty, přičemž obsah neutrofilů je nižší než pět procent všech přítomných buněk.

U koní se závažným COPD může být počet procent neutrofilů v tekutině bronchoalveolarního výplachu 50 – 70 % ( i více) z celkového počtu buněk. Avšak již koně s více než 20 % neutrofilů budou mít narušenou plicní funkci a mohou mít COPD.

Při diagnóze chronického obstruktivního plicního onemocnění může být rovněž provedena analýza krevních plynů. Vzorek tepenné krve odebraný po tělesné námaze koně bude mít nižší parciální tlak kyslíku než normálně. I když u koní obvykle dochází k hypoxemii (nízká hladina kyslíku v krvi) při tělesné námaze, hypoxemie pozorovaná u koní postižených COPD je průkaznější.

Léčba COPD

V průběhu COPD je příčinou bronchospasmu a změněné viskozity hlenu zánětlivý proces vyvolaný vystavením vlivu alergenů. Proto odstranění alergenu, zkapalnění hlenu a uvolnění dýchacích cest je základní terapií při COPD. Zkapalněním hlenu je umožněno jeho odkašlání a vyčištění dýchacích cest - k tomuto účelu se používají přípravky obsahující dembrexinhydrochlorid. Po podání přípravku, který zkapalňuje hleny, dojde k vykašlávání hlenů, což je přirozený způsob čistění plic a neznamená zhoršení obtíží. Pro zprůchodnění dýchacích cest a odstranění bronchospasmu se podávají přípravky obsahující účinnou látku clenbuterolhydrochlorid, který umožňuje průchod vzduchu plícemi. Pro zmírnění alergické reakce může dále veterinář podávat kortikosteroidy. V závislosti na závažnosti onemocnění, použití koně a dostupných prostředcích lze aplikovat jeden nebo všechny tyto typy léčby u koní postižených COPD. Léčba COPD je složitá, a proto léčení často probíhá po celý život.

O způsobu léčby a podávaných léčivech by měl vždy rozhodovat veterinář.

Ovlivnění životního prostředí

Důležitou součástí terapie je změna životního prostředí, která minimalizuje vystavení koně vlivu senného prachu. Toho lze snadno dosáhnout jeho vyhnáním na pastvinu, což může zlepšit klinický stav postiženého zvířete. Jestliže kůň musí být ustájen, potom je nutné eliminovat použití slámy pro podestýlku a sena na krmení. I když se zdá, že prašnost ve stáji je nízká, ukázalo se, že prašnost v zóně dýchání (kolem nozder) koně konzumujícího seno, může být třicet až čtyřicetkrát vyšší než je ve zbytku stáje. Když kůň žere nízkoprašné krmivo, např. granule a máčené seno, prašnost je mnohem nižší. Proto účinnou řídící strategií pro ustájené koně postižené COPD je podestýlat jim hoblinami, ne pilinami, a krmit je nízkoprašnou dietou - granulovaným krmivem, vojtěškou v kostkách, travní siláží či máčeným senem. Sousední koně by měli být chováni stejným způsobem, aby se zabránilo kontaminaci stání koně postiženého COPD senným prachem. Zlepšení ventilace ve stáji může rovněž pomoc minimalizovat výskyt částic ve vzduchu. 

Je mimořádně důležité si uvědomit, že i velmi krátké vystavení sennému prachu u koně náchylného k COPD může vyvolat zánět a ucpání dýchacích cest, jejichž léčba může trvat celé týdny. Z toho důvodu by se koně postižení COPD neměli pást během dne na pastvinách a v noci být ustájeni a krmeni senem. Toto noční vystavení prachům bude stačit k uchování obstrukce jejich dýchacích cest. 

Vzhledem k tomu, že významně může působit i vdechování stájových plynů, není vhodné chovat koně takto postižené na hluboké podestýlce. 

Terapie protizánětlivými léky

Kromě změny prostředí ustájeného koně postiženého COPD může být nutné podávat protizánětlivé léky. Kortikosteroidy jsou léky pro zmírnění zánětu dýchacích cest. Nesteroidní protizánětlivé léky nejsou dostatečně účinné. Existuje však velké riziko laminitidy (laminitis) nebo zchromnutí, když je použito steroidů ve velkých dávkách. Terapie obvykle začíná vysokou dávkou, a jak se kůň zlepšuje, dávka se snižuje na úroveň udržování. Lék se obvykle vstřikuje, ale inhalované steroidy nabízejí výhodu přímého účinku v dýchacích cestách a minimálních systemických účinků. Pro podávání je však nezbytná speciální maska a přesná dávka není vždy možná.

Terapie bronchodilatačními léky

Bronchodilatanty uvolňují hladké svalstvo dýchací cesty a zmírňují její obstrukci. U mírně postižených koní mohou být první linií terapie. Rovněž mohou být bezpečně kombinovány s protizánětlivými léky pro léčbu vážněji postižených koní. Tato kombinace je prospěšná, protože protizánětlivé léky mohou zredukovat ztluštění stěny dýchací cesty, ale nemají přímý vliv na regulaci průměru dýchací cesty hladkým svalstvem. Bronchodilatační léky mohou být podávány orálně, injekčně nebo mohou být inhalovány. Stejně jako protizánětlivá terapie i podávání bronchodilatantů inhalací vyžaduje použití speciální masky. Avšak tato metoda aplikace není ještě široce dostupná. Clenbuterol je schválen pro použití jako bronchodilatant u koní v Evropě a v USA a prokázalo se, že má značnou terapeutickou hodnotu. Podobné starší léky jsou stále ještě dostupné, ale nebyla u nich prokázána účinnost a jsou relativně nespecifické. Mají rovněž buď velmi krátkou dobu působení nebo vysoký výskyt vedlejších účinků na centrální nervovou soustavu. 

Dr.med.vet. Tomasz Trela, Vídeň

Výkřik

I když se zdá, že prašnost ve stáji je nízká, ukázalo se, že prašnost v zóně dýchání (kolem nozder) koně konzumujícího seno, může být třicet až čtyřicetkrát vyšší než je ve zbytku stáje.